Osasun Sailak eta Osakidetzak Euskadiko txertaketa-sistemaren segurtasuna berehalako eta epe ertainerako neurriekin indartu dute, Ikerketa eta Trazabilitate Batzordearen txostenaren ondoren

• Euskadiko txertaketa-sistema segurua eta efikaza da, % 97tik gorako estaldurekin, eta gainera hobetu egingo da tresna digitalekin, derrigorrezko prestakuntzarekin eta protokolo zorrotzekin. Horri esker, akatsik eza eta herritarren konfiantza handiagoa bermatu nahi da
• Osasun Sailak eta Osakidetzak aktiboki berrikusi ondoren, nabarmentzekoa da Euskadin 2025ean emandako txertoen % 99,85 zuzen eman zirela
• Maiatzerako, Osasun Karpetan aktibo egongo da pertsona bakoitzaren txertaketa-historiaren kartilla digitalaren lehen bertsioa, eta, ondoren, hobetzen joango da, trazabilitatean oinarritutako teknologia berriak txertatuz

Eusko Jaurlaritzako Osasun Sailak eta Osakidetzak gaur arratsaldean jakinarazi dute osotasunean onartu dituztela Txertoen Ikerketa eta Trazabilitate Batzordearen ondorioak eta hobekuntza-proposamenak. Batzorde hori 2026ko urtarrilaren 29an sortu zen, hain zuzen 2025eko abenduan eta 2026ko urtarrilean iraungitako Vexaxelis txerto hexabalenteak jarri zirela detektatu ondoren. Batzordeak zorroztasunez aztertu du gorabehera puntual hori, erro/kausa analisi-ereduaren arabera eta James Reason-en “Suitzako gazta-xerren” ikuspegia oinarri hartuta. Ez du zalantzan jartzen Euskadiko txerto-programaren sendotasun orokorra, programa horrek % 97,9ko ereduzko estaldurak baititu dosi hexabalenteetan, eta lagungarria izan baita poliomielitisa gisako gaixotasunak desagerrarazteko eta tetanosa eta difteria gaur egun oso ezohikoak diren gaixotasunak izateko. Eta, Osasun Sailak eta Osakidetzak aktiboki berrikusi ondoren, adierazi behar da Euskadin 2025ean emandako txertoen % 99,85 zuzen eman zirela.

Batzordearen burua David Cantero da, eta osasun publikoan, farmazian, osasun-kudeaketan eta erizaintzan ibilbide egiaztatua eta aitortua duten profesionalez osatuta dago, hala nola Laura García Álvarez Osakidetzako Zuzendaritza Nagusiko Erizaintzako Zuzendariordetzako Unitate Korporatiboko burua, Borja Domingo Osasun Saileko Kontratazio arduraduna, Marga Viciola Euskadiko Txertoen Aholku Batzordeko presidentea, Lander Hijona Osakidetzako Asistentzia Sanitarioko Zuzendaritzako zerbitzuburua, Josune Iribar Donostialdeko ESIko Lehen Mailako Arretako Farmaziako arduraduna, Pello Latasa Osasun Publikoko Zuzendaritzako Zaintza Epidemiologikoko arduraduna eta Pedro Carrascal Pazienteen Erakundeen Plataformako zuzendari kudeatzailea. Batzordeak gaur arratsaldean aurkeztu ditu txostenaren ondorioak, eta egindako analisiak sistema izan du oinarri, ez pertsonak, helburu argi batekin: gertatutakoaz ikastea, segurtasun-oztopoak indartzea eta antzeko gorabeheraren bat errepikatzeko aukera ahalik eta gehien murriztea.

Zer gertatu da? Zergatik? Identifikatutako kausak

2025eko abenduan eta 2026ko urtarrilean iraungitze-datatik kanpo zeuden Vaxelis txerto hexabalentearen dosiak jarri izana aztertu da. Txerto hexabalenteak sei gaixotasunetatik babesten du (difteria, tetanosa, kukutxeztula, poliomielitisa, b motako Haemophilus influenzae eta B hepatitisa), eta bularreko haurrei eta lehen haurtzarokoei jartzen zaie, Euskadiko haurren egutegiaren arabera. Hautemandako arazoa ez da txertoaren kalitatearekin lotzen, lote jakin batzuen erabilera-denboraren kudeaketarekin baizik.

Batzordeak ondorioztatu du ez dela pertsona baten akats isolatuaren ondoriozko gorabehera izan, baizik eta txertaketa-zirkuituaren zenbait fasetan desbideratze batzuk kateatzearen ondoriozkoa:

• Ohikoa baino dosi-bolumen handiagoa eskuratzea. Horrek stocka metatzea eragin zuen, eta, ondorioz, iraungitze-datatik hurbil zeuden loteak erabiltzea. Hala ere, azpimarratzekoa da txertoak baliozkoak direla ontzian adierazitako hileko azken egunera arte.
• Bizitza erabilgarri mugatua duten loteak jasotzea. 6 hilabete baino gutxiagoko bizitza baliagarria zuten loteak jaso ziren, eta horrek stockaren kudeaketa askoz ere zuhurragoa eta azkarragoa eskatzen du, lote horiek garaiz erabiltzen direla ziurta dadin, hau da, zaintza sakonagoa.
• Loteen eta iraungipenen trazabilitate osatugabea. Fase batzuetan (biltegiratzea eta ESIetan eta osasun-zentroetan banatzea), loteari eta iraungitze-datari buruzko informazioa sistema partzialen bidez kudeatzen zen —paperean edo Excelen— eta ez zegoen beti modu automatikoan ohartaraziko zuen sistema bakar batean integratuta.
• Stockaren kontrola, erabat sistematizatu gabea. Zentro guztietan ez zen FEFO irizpidea zorrotz aplikatzen (lehenago iraungitzen dena lehenengo erabiltzea), eta ez ziren orain ezarritako aldian behingo azterketak bezain azterketa zorrotzak egiten.
• Eman ondorengo erregistroa. Txertoa jarri ondoren erregistratzen zen txertoa historia klinikoan, baina oraindik ez zegoen txertoa jartzen zen egintza berean lotea eta iraungitze-data digitalki egiaztatzera behartzen zuen sistemarik. Osakidetzaren Txertaketa Eskuliburuan adierazten den bezala, erregistro horrek aurrekoa izan behar du akatsak prebenitzeko segurtasun-neurri gisa.
• Alerta-oztopo automatikorik eza. Osabide Globalaren formularioak ez zuen berez iraungitze-data jasotzen, eta ez zuen iraungitako txerto bat erregistratzea eragotziko zuen abisu automatikorik.
• Egutegi gero eta konplexuagoa. Txertoen eta jarraibideen kopurua handitzeak, zentroetako jarduera handiarekin batera, errore-arriskua areagotzen du, eta, beraz, laguntza-sistemak, prestakuntza-sistemak eta egiaztapen bikoitza indartu behar dira.

Segurtasun-kulturaren terminoetan, Batzordeak gogorarazi du txertaketaren arloko akats programatikoak (hala nola iraungitako txerto bat edo lote oker bat erabiltzea) saihestu daitezkeela, eta horiei heltzeko modu zuzena prozesua berrikustea eta indartzea dela: nola erosten diren, nola biltegiratzen diren, nola banatzen diren, nola erregistratzen diren eta profesionalei zer tresna ematen zaizkien beren lana ondo egin dezaten.

Zer proposatzen du Batzordeak sistema hobetzeko?

Batzordearen txostenak, gainera, hobekuntza sorta zabala formulatzen du, eta Osasun Sailak eta Osakidetzak erabaki dute horiek osotasunean onartzea, txerto-zirkuitua indartuko duen bide-orri gisa. Hobekuntza horiek duela gutxi iragarri ziren 21 neurriak osatuko dituzte. Neurri horiek zenbait arlotakoak dira: teknologia, antolaketa, prestakuntza eta familiekiko harremanak.

Hobekuntza garrantzitsuenen artean, hauek nabarmentzen dira:

• Txertoaren trazabilitate osoa. Sistema digital integralerantz aurrera egitea, dosi bakoitzaren jarraipena egin ahal izan dadin —Euskadira iristen denetik, jartzen den arte eta historia klinikoan erregistratzen den arte— eta fase guztietan lote zenbakiari eta iraungitze-datari buruzko informazioa izan dadin.
• DataMatrix irakurgailuen integrazioa. Osabide Globalaren formularioan DataMatrix kodeen irakurgailuak txertatzea, txertoaren kodea irakurtzean sistemak automatikoki bete dezan zer lote den eta zer iraungitze-data duen, eta produktua iraungita edo iraungitzear dagoen jakinaraz dezan.
• Iraungitze-alerta automatikoak. Txertoa iraungitze-datara hurbiltzen denean alarmak sortuko dituzten moduluekin konektatzea txertoen erregistroa. Horrela, garaiz antolatu ahal izango dira lote horien banaketa eta erabilera lehenetsia.
• Stocken kontrola indartzea. Protokolo komunak ezartzea zentro guztietan stocka aldian behin berrikusteko, FEFO irizpidea sistematikoki aplikatzeko eta zentro bakoitzera bidalitako kopuruak behar bezala dimentsionatzeko.
• Rolak eta erantzukizunak argitzea. Osasun-zentro bakoitzean “txertaketa-arduradunaren” figura zehaztea, txertoen arloan erreferente izango diren erizainak izendatzea eta, horiek ez daudenean, haien ordezkapena ziurtatzea, beti egon dadin txertoen zaintzaz eta kontrolaz argi arduratuko den norbait.
• Txertaketa-segurtasunaren arloko etengabeko prestakuntza. Hotz-katearen kudeaketari, DataMatrixen erabilerari, dokumentuen kontrolari eta 7 zuzenak betetzeari buruzko etengabeko prestakuntza-programak garatzea (infografiak, prestakuntza-saioak eta simulakroak barne).
• Txertaketa-kartilla digitala. Jarri diren txertoak ez ezik, egutegiaren arabera etorkizunean jarri beharreko dosiak ere jasoko dituena, eta familiek beren seme-alaben txertaketa zer egoeratan dagoen erraz kontsultatu ahal izateko aukera emango duena.

Sakoneko mezua argia da: txertaketa-sistemak funtzionatzen du, eta segurua eta efikaza dela erakutsi du; edonola ere, tresna hobeekin, kontrol gehiagorekin eta profesionalei laguntza handiagoa ematearekin indartu daiteke, eta indartu behar da, errore-arriskua ahalik eta gehien murriztu dadin.

Aktibatu diren berehalako euste-ekintzak

Bestalde, Alberto Martínez Osasuneko sailburuak, bere lantaldearekin batera —Gontzal Tamayo eta Aritz Uriarte sailburuordeak, Lore Bilbao Osakidetzako zuzendari nagusia eta Koldo Berganzo Asistentzia Sanitarioko zuzendaria— ezarri beharreko neurriak abian jartzeko kronologia azaldu du, eta dagoeneko hasita daudenak nabarmendu ditu.

Aditzera eman duenez, gorabehera detektatu zenetik, Osakidetzak larrialdi-protokoloak aktibatu ditu osasun-sistema osoan:

• Osasun-antolakunde guztiak aktibatu ziren alertaren aurrean, eta hozkailu-ganberak eta txertoen stockak berrikusi ziren zentro guztietan.
• FEFO sistema modu bermatzailean aplikatu zen, eta iraungitze-datatik hurbilen zeuden kutxak lehen lerroan jarri ziren, lehenago erabil zitezen.
• Funtzionamendu-protokoloak xehetasunez berrikusi ziren, eta, horretarako, segurtasun-kultura indartu zen, baita 7 zuzenak betetzea ere. Orain, profesionalentzako material espezifikoak izango dituzte.

Infografia horietan txertaketa bat segurua izatea eragiten duten zazpi puntuak jasoko dira, modu argi eta ulergarrian:

1C. Paziente zuzena. Izena, abizenak eta jaioteguna pazientearen historiaren datuekin bat datozen egiaztatzea.

2C. Adin zuzena. Jarri beharreko txertorako egokia den egiaztatzea.

3C. Txerto zuzena. Txertaketaren arrazoiari dagokion txertoa den egiaztatzea.

4C. Dosi zuzena.

5C. Txertoa jartzeko bide zuzena. Orratz egokia eta injekzio-puntua hautatzea, adinaren eta osaera fisikoaren arabera.

6C. Baldintza zuzenak. Iraungitze-data egiaztatzea, baita txertoa jartze-egoera ezin hobean dagoela ere. Egon daitezkeen anormaltasunak antzematea.

7C. Erregistro zuzena. Txertaketa-kartillan eta historia klinikoan behar bezala erregistratzen dela egiaztatzea, eta noiz eman den, zer txerto jarri den, zer lotetakoa den eta zer dosi eman den adieraztea, baita txertaketa egin duen profesionalaren elkargokide-zenbakia ere.

• ESIetako farmaziak txertoen sarrera eta irteera guztiak kalkulu-orrietan erregistratzen hasi ziren, haien lote eta iraungitze-datekin. Behin-behineko neurria izan da, informazio-sistema sendoagoa eta integratuagoa garatzen den bitartean.

Epe laburreko hobekuntzen plan xehatua (1-2 hilabete)

Orain, Asistentzia Sanitarioko Zuzendaritzak eta Osakidetzako Erizaintzako Zuzendariordetzak gidatuta, hilabete batetik bi hilabetera bitarteko epean egingarriak diren ekintza azkarrekin jarri da abian ezarpen-plana:

• Erosketa-orriak berrikustea, 6 hilabetetik beherako iraungipena duten loteak modu berezian baloratzeko, haien presentzia murrizteko edo lehenengo lote horiek erabiltzen direla ziurtatzeko.
• Osasun-zentroetan txertoak eskatzeko eta jasotzeko protokolo korporatiboa garatzea, eta, hala, zentro horien eta ESIetako farmazia-zerbitzuen arteko komunikazio-bideak argitzea.
• Zentro bakoitzeko txertaketa-arduradunaren figura zehaztea, eta figura horrek funtzio argiak izatea stockaren kudeaketan, iraungipenen kontrolean eta hotz-katea gainbegiratzeko lanetan.
• Zentro bakoitzean txertoen arloan erreferente izango den erizain bat edo bi izendatzea, baita ordezkoak ere, txertoen jarraipena berma dadin.
• Hozte-ekipoak kudeatzeko protokolo korporatiboa lantzea, tenperatura- eta mantentze-kontrolak barne.
• Osabide Globalaren hasierako aldaketak egitea, loteen eta iraungipenen zerrendak zabalgarrien bidez integratzeko eta transkripzio-akatsak saihesteko, DataMatrixen irakurgailuak inplementatzen diren bitartean.
• Barne-jarraibideak berrikustea eta indartzea: 2/2018 jarraibidea eguneratzea, gorabeheren jakinarazpena nahitaezkoa izan dadin, kalterik eragin ez arren, haiengandik ikasteko eta etorkizuneko akatsak prebenitzeko.

Teknologia eta antolakuntza epe ertainera indartzea (6-12 hilabete)

Epe ertainera, garapen tekniko handiagoa eskatzen duen baina sistemari sendotasun handiagoa eta iraunkorra emango dion neurri sorta diseinatu da:

• Txertaketa-prozesuaren informazio- eta trazabilitate-sistema integrala. Zeharkako tresna digitala, urrats bakoitzean jakiteko zer txerto dauden, non dauden, zer loterekin eta zer iraungitze-datarekin. Horrela, kudeaketa prebentiboa erraztuko da, kudeaketa erreaktiboaren ordez.
• Trazabilitate eta Kudeaketa Adimenduneko Plataforma Integrala. Kudeaketa bateratuko duen, beharrezkoa denean loteak automatizatu, kokatu eta erretiratuko dituen (recall) eta erabakiak hartzeko datuak denbora errealean emango dituen azpiegitura aztertzen ari da, Basque Health Clusterrekin elkarlanean.
• DataMatrix eta SEVeM integratzea txertaketa-puntu guztietan. Irakurgailuek txerto-ontzi bakoitzeko identifikatzaile bakarra irakurriko dute, eta, horrela, haren benetakotasuna bermatuko dute eta lotea eta iraungipena automatikoki erregistratuko dute.
• Alerta automatikoak eta aurretiazko baliozkotzeak. Sistemak iraungitako txerto bat erregistratzea edo jartzea eragotziko du, eta abisuak sortuko ditu jartze-data iraungitze-data baino geroagokoa bada, eta alertak sortuko ditu lote bat mugaegunera hurbiltzen denean.
• Etengabeko prestakuntza egituratua. Txertaketa seguruari buruzko prestakuntza espezifikoa aintzat hartzea etengabeko prestakuntza-planetan (Jakinsarea), barnean direla gorabehera logistikoen simulakroak eta noizean behin protokoloak eguneratzeari buruzko saioak.
• Txertaketa-kartilla digitala eta harremanetarako puntu bakarra. Haurren, helduen eta arrisku-taldeen egutegietako dosien plangintza jasoko duen kartilla gehitzea Osasun Karpetan, eta kanal anitzeko harremanetarako puntu bakarra garatzea (Erantzunak), zalantzak argitzeko eta pazientearen osasun-sistemaren komunikazioa hobetzeko. Maiatzean, pertsona bakoitzaren txertaketa-historialari buruzko informazio bat egongo da Osasun Karpetan, eta, ondoren, hobetzen joango da, trazabilitatean oinarritutako teknologia berriak txertatuta.

Neurri horiek 2026an garatzeko 1,5 milioi euroko aurrekontua zenbatetsi da. Inbertsio hori bideratuko da segurtasun klinikoa indartzera, errefusak murriztera eta herritarren konfiantza handitzera.

Kartilla digitalerako eta ekitate handiagorako bidean

Txertaketa-kartilla digitala funtsezko aurrerapena izango da, bai segurtasunean, bai ekitatean. Aukera emango du edonork, mugikorretik edo ordenagailutik, kontsultatzeko zer txerto dituen jarrita, zein falta zaizkion eta hurrengo dosia noiz jartzea gomendatzen zaion. Gainera, espazio bakar batean barne hartuko ditu haurren, helduen eta arrisku-taldeen egutegiak, eta, hala, nahasketak murriztuko dira eta jarraipena erraztuko da.

Hobekuntza hori Euskadiko Osasun Itunaren barruan kokatzen da. Itun horrek etorkizuneko Osasun Publikoaren Euskal Institutuan immunizazio-programak modu bateratuan kudeatzearen alde egiten du, baita estaldurak, dosien trazabilitatea eta zentroetan dagoen erabilgarritasuna denbora errealean kontrolatzearen alde ere.

Osasun Sailak eta Osakidetzak ahalik eta segurtasun eta gardentasun handienarekin duten konpromisoa berretsi dute, herritarrei euskadi.eus webgunean Txertaketen Eskuliburua kontsultatzeko gonbita egiten diete, eta gogorarazten dute txertaketa dela banakako eta taldeko osasuna babesteko tresnarik eraginkorrenetako bat, bereziki haurtzaroan.