El Departamento de Salud refuerza la seguridad de la vacunación con más de 20 medidas, una cartilla digital para toda la población y una inversión de 1,5 millones de euros

• El consejero de Salud, Alberto Martínez, ha comparecido esta mañana a petición propia en la Comisión de Salud del Parlamento Vasco para explicar en detalle la gestión de la incidencia y el plan de refuerzo con 21 medidas para fortalecer el sistema de vacunación, con una inversión estimada en 2026 de 1,5 millones de euros y la creación de una cartilla digital de vacunación para toda la población
• La incidencia por vacunas caducadas está reconducida, con las familias informadas y las revacunaciones realizadas: 40 en la hexavalente y 44 en la tetravalente y triple vírica
• La revisión de más de 168.000 dosis de vacunas en 2025 sitúa la incidencia en Euskadi en 19 casos confirmados y 136 potenciales, por debajo de las ratios de sistemas sanitarios internacionales

El consejero de Salud del Gobierno Vasco, Alberto Martínez, ha comparecido esta mañana, a petición propia, ante la Comisión de Salud del Parlamento Vasco para explicar con todo detalle la incidencia por la administración involuntaria de vacunas caducadas y el amplio paquete de más de 20 medidas diseñado para reforzar la seguridad del programa de vacunación en Euskadi, entre ellas una cartilla digital de vacunación para toda la población, y un presupuesto estimado para su implementación en 2026 de 1,5 millones de euros.

Martínez ha estado acompañado por su equipo: los viceconsejeros de Salud y de Gobernanza y Sostenibilidad Sanitarias, Gontzal Tamayo y Aritz Uriarte, respectivamente; así como la directora general de Osakidetza, Lore Bilbao, y el director de Asistencia Sanitaria, Koldo Berganzo, que han expuesto los aspectos técnicos sobre organización asistencial, sistemas de información y trazabilidad.

El consejero ha subrayado en relación con esta incidencia que se trata de una circunstancia excepcional para Osakidetza y ha reiterado que, desde el primer día, la actuación del Departamento, que ha sido inmediata, se ha guiado por el rigor, prudencia, responsabilidad y transparencia, siempre velando por la seguridad para responder con eficacia sanitaria ante las familias.

Ha reconocido que la administración de vacunas caducadas ha sido un error que no debía haberse producido, señalando que el Departamento ha actuado siempre con la seguridad científica de que no genera consecuencias en la salud de los pacientes, por lo que ha insistido en que el objetivo es aprender de lo ocurrido y fortalecer el sistema.

Para ello, Martínez ha anunciado 21 medidas para reforzar la seguridad del sistema de vacunación en Euskadi, la creación de una cartilla digital para toda la población y una inversión en 2026 para implementarlas de 1,5 millones de euros para la modernización digital, organizativa y formativa del sistema de vacunación.

Incidencia reconducida y revacunaciones realizadas

La incidencia se detectó el 15 de enero en el centro de salud de Iztieta (OSI Donostialdea), lo que activó de inmediato mecanismos de análisis y respuesta en todo el sistema.

Se consultó a las autoridades científicas y regulatorias competentes (la Agencia española del Medicamento AEMPS, el Consejo Asesor de Vacunas de Euskadi CAVE y el laboratorio fabricante), que concluyeron que las dosis administradas fuera de fecha no han comprometido la seguridad clínica ni han generado efectos adversos en los pacientes afectados.

Tras una revisión individual de cada caso y el contraste de la información de los registros con las cartillas de vacunación, se han realizado las revacunaciones indicadas según criterios técnicos, siempre con información completa a las familias y con su consentimiento.

En la vacuna hexavalente, de los 253 casos detectados (103 al confirmarse por las autoridades científicas la validez de las vacunas de noviembre), se han confirmado 40 errores de registro, 40 revacunados y el resto ha decidido no revacunarse o posponer la decisión. Y en las vacunas tetravalente y triple vírica, de los 78 casos potenciales, finalmente han sido revacunadas 44 personas, 9 errores de registro y el resto ha decidido no revacunación.

El consejero ha agradecido el trabajo de las y los profesionales de Osakidetza en la atención y explicación cercana a las familias, así como la colaboración de estas durante todo el proceso.

Revisión de 168.000 vacunas y medición con sistemas internacionales

Además de analizar los primeros casos, el Departamento de Salud ha impulsado la revisión proactiva de todas las vacunas administradas en 2025, en torno a 168.000 dosis (168.841, excluyendo gripe y coronavirus), en todas las organizaciones de Osakidetza.

Esta revisión exhaustiva ha permitido acotar la incidencia real, delimitar los casos confirmados y potenciales y constatar que, aunque el sistema dispone de elementos de seguridad, es necesario reforzarlo para minimizar aún más el riesgo de error humano.

Con los datos ya analizados, se han confirmado 19 casos de vacunas caducadas y un máximo de 137 potenciales. En este sentido, el Departamento ha realizado un análisis de lo que significa el impacto de esta incidencia en Euskadi y su medición en el contexto de los sistemas de salud internacionales más avanzados como es el sistema público británico.

Así, la cifra de la ratio de dosis caducadas administradas en Euskadi se sitúa por debajo de las cifras descritas en estudios del sistema público de salud del Reino Unido, donde se registran valores de entre 170 y 250 dosis caducadas por cada 100.000 administradas.

El consejero ha insistido en que, aun situándose por debajo de esos indicadores, la posición del Gobierno Vasco es clara: no se puede naturalizar ni un solo caso y el horizonte debe ser un sistema orientado al “error cero”.

Un marco de actuación basado en sinceridad, escucha y proactividad

La intervención del Departamento de Salud se ha articulado sobre cinco principios: sinceridad, escucha, transparencia, claridad y proactividad.
Sinceridad, al reconocer desde el primer momento el error y explicarlo públicamente; escucha, al contrastar lo sucedido con las autoridades competentes y con los profesionales de las organizaciones sanitarias integradas; transparencia, al detallar qué se ha hecho, con quién, por qué y para qué.

Claridad, al esforzarse por aclarar informaciones inexactas difundidas en las últimas semanas; y proactividad, al extender el análisis más allá de los primeros casos detectados y revisar todo el año 2025 para conocer y analizar la dimensión de la incidencia.

En este contexto, recordar, además, que el Departamento ha constituido un Comité de Investigación y Trazabilidad de Vacunas, encargado de estudiar el circuito completo de vacunación, desde la recepción de los lotes hasta su administración, e identificarlas causas y los puntos de mejora.

21 medidas para reforzar la seguridad del sistema de vacunación

El consejero ha presentado un paquete de 21 medidas, que agrupa actuaciones ya acordadas en el Pacto Vasco de Salud, medidas ya adoptadas desde el 15 de enero y nuevas iniciativas organizativas, tecnológicas y formativas a corto y medio plazo.

El objetivo es contar con un sistema de vacunación aún más robusto, con mayor capacidad de detección temprana de errores, trazabilidad digital completa y una cultura de seguridad compartida en todos los niveles.

A. Acciones acordadas ya en el Pacto Vasco de Salud

1. Gestión unificada de los programas de inmunización. Todos los programas de vacunación se integrarán bajo una gestión única y coordinada dentro del futuro Instituto Vasco de Salud Pública.
Esta gestión unificada garantizará coherencia, eficiencia y una misma línea de actuación en todo el territorio.

2. Control digital en tiempo real. Se implantará un sistema digital unificado que permita conocer en tiempo real las coberturas vacunales, la trazabilidad de cada dosis y la disponibilidad de vacunas en los centros sanitarios. Este sistema reforzará la seguridad, reducirá errores y facilitará la planificación.

3. Nuevos indicadores de eficacia preventiva. El Pacto contempla el desarrollo de indicadores actualizados y más precisos para medir el impacto real de las vacunas en la salud pública. Estos indicadores permitirán evaluar mejor la eficacia preventiva y orientar mejoras en las políticas de inmunización

B. Medidas inmediatas de contención y verificación adoptadas entre el 15 y el 31 de enero

4. Activación a todas las organizaciones sanitarias ante la alerta sanitaria.

5. Revisión exhaustiva del stock de todas las vacunas en los 400 centros de salud de Euskadi.

6. Aplicación garantizada del sistema FEFO (First Expired, First Out), manteniendo en primera línea la caja con fecha de caducidad más próxima.

7. Revisión proactiva, en colaboración con Salud Pública, de todas las vacunas administradas en 2025: 168.841 vacunas. Iniciativa sin precedentes en la literatura científica.

8. Revisión de protocolos de funcionamiento, concienciación y cultura de seguridad, asegurando el cumplimiento de los “7 correctos” (paciente, vacuna, edad, dosis, vía, caducidad y registro) con infografías y píldoras sobre el correcto registro de las vacunas.

9. Creación del Comité de Investigación y Trazabilidad de Vacunas.

C. Medidas inminentes con efecto inmediato

10. Establecer protocolo común de revisión de stocks de vacunas hasta disponer de un sistema de control con total trazabilidad.

11. Revisión y emisión de una nueva instrucción que modifique la 2/2018, incluyendo la notificación obligatoria de incidentes sin daño, como herramienta clave de aprendizaje y mejora del sistema.

D. Medidas inminentes con impacto a medio plazo (final de año)

12. Plataforma integral de Trazabilidad y Gestión Inteligente. En colaboración con el Clúster de Salud Basque Health Cluster BHC, se analiza la implantación de una infraestructura digital estratégica que proporcione visibilidad completa del stock en tiempo real. Esta solución permitiría pasar de un modelo reactivo y fragmentado a uno preventivo, integrado y basado en datos en tiempo real. Esta plataforma permitirá:

• Digitalización y trazabilidad en tiempo real: unificaría la gestión, integrando sistemas actuales (como ESKABIDE y SAP) para eliminar duplicidades y garantizar la coherencia de datos (recepción automatizada, ubicación inteligente y una trazabilidad unitaria).
• Gestión Predictiva y “PharmIA: funcionamiento predictivo y no reactivo.
• Sistema Automatizado de Recall: ante alertas sanitarias, la plataforma permitiría ejecutar un procedimiento de retirada de lotes de forma inmediata.

Una solución, en proceso de análisis, que nos permitiría disponer de una infraestructura que no solo mejora la logística, sino que refuerza la seguridad clínica y reduce el desperdicio mediante una capacidad real de anticipación y respuesta.

E. Otras medidas adicionales a corto y medio plazo

13. Integrar la Verificación DataMatrix de SEVeM de manera olbigatoria en todos los puntos de vacunación, no solo en farmacia. SEVeM es el sistema nacional diseñado para cumplir con la Directiva Europea contra medicamentos falsificados. Su finalidad principal es garantizar la autenticidad y la trazabilidad de los medicamentos mediante dos elementos clave: un identificador único y un dispositivo antimanipulación.

14. Conectar el registro de sistema vacunal con un módulo automático de control de caducidades.

15. Establecer alarmas automáticas para lotes próximos a caducar.

16. Registro automático en la historia clínica.

17. Cartilla digital de vacunación para toda la población. Se creará una cartilla digital de vacunación integrada en la Historia Clínica Electrónica, y accesible desde la carpeta electrónica de cada persona.

Medidas organizativas

18. Impulsar controles de gestión aleatorios en centros vacunadores.

19. Protocolizar la doble verificación por personal diferente (“two-check system”).

Acciones formativas

20. Formación continua obligatoria sobre gestión logística, uso de SEVeM, lectura de códigos DataMatrix y control documental dirigida a profesionales con implicación en el proceso de vacunación.

21. Simulacros periódicos de incidentes logísticos.

Un sistema correcto, pero mejorable, que se va a fortalecer con 1,5 millones

El consejero de Salud ha señalado que el sistema de vacunación no es erróneo en sí mismo y que permite realizar de manera correcta el proceso en la inmensa mayoría de los casos. No obstante, dado el volumen de actividad y la importancia de mantener la confianza de la ciudadanía, especialmente de las familias con menores, se ha considerado imprescindible reforzarlo y dotarlo de mayores garantías en la trazabilidad.

Para ello, se incorporarán herramientas digitales que unifiquen el registro de lotes y caducidades en todas las etapas y se aplicarán medidas organizativas y formativas que reduzcan al mínimo el riesgo de errores humanos.
La inversión prevista de 1,5 millones de euros permitirá avanzar hacia un modelo de vacunación más seguro, plenamente digitalizado y con una trazabilidad robusta de principio a fin, alineado con los objetivos del Pacto Vasco de Salud y con las expectativas de la ciudadanía vasca.