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Sistemas locales integrados de salud "Microsistemas". Plan del Área Local de Bilbao

24 de mayo de 2012

Nuevo modelo de relación entre Organizaciones de Servicios de Osakidetza y de contratación para la reforma del modelo sanitario vasco

Los sistemas locales integrados de salud o "microsistemas" son figuras diseñadas para ejercer de forma integrada las siguientes funciones:

  1. Intervenciones de mejora de cuidados clínicos asistenciales  y privilegiando de forma creciente una lógica de continuidad de cuidados combinando los distintos niveles asistenciales entre si y con  los servicios sociales.
  2. Intervenciones de salud poblacional. Estos sistemas locales ya no deben concebirse como puramente asistenciales-clínicos sino con responsabilidad poblacional creciente (educación, promoción de la actividad física, nutrición y desigualdades).
  3. Intervenciones centradas en la identificación de eficiencias eliminando duplicidades y combinando de manera efectiva los servicios de los distintos agentes locales. Toda la evidencia indica que aparecerán muchas eficiencias de esta tercera función de los sistemas locales.

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Cada Sistema local integrado de salud "Microsistema" está conformado por un conjunto de agentes que atienden las necesidades asistenciales que en materia sociosanitaria tienen grupos determinados de personas. Estos actúan de forma coordinada, propiciando una creciente continuidad asistencial del paciente, compartiendo la responsabilidad del impacto en la salud de sus planes de intervención y buscando conjuntamente mayor efectividad y eficiencia.

Fundamentan su forma de atender las necesidades de la población en:

  • La coordinación entre diferentes Organizaciones de Servicios y niveles asistenciales (Atención Primaria y Atención Especializada) con responsabilidad compartida.
  • El establecimiento de objetivos estratégicos para grupos concretos de población según su estado de salud y/o los riesgos asociados a su enfermedad.
  • La búsqueda constante de una mejor atención y de eficiencias.

En el último trimestre de 2011 se concretó la creación de 11 Microsistemas en Euskadi:

  1. Comarca Bilbao de AP - Hospital de Basurto - Hospital Santa Marina
  2. Comarca Uribe de AP - Hospital de Cruces - Hospital de Gorliz
  3. Comarca Ezkerraldea-Enkarterri de AP - Hospital San Eloy - Hospital de Gorliz
  4. Comarca Interior de AP - Hospital Galdakao-Usansolo - Hospital Santa Marina
  5. Comarca Araba de AP - Hospital Universitario de Araba - Hospital de Leza
  6. Comarca Gipuzkoa - Hospital Donostia
  7. OSI Bidasoa (Hospital Bidasoa y centros de salud de referencia)
  8. OSI Goierri (Hospital Zumarraga y centros de salud de referencia)
  9. OSI Bajo Deba (Hospital Mendaro y centros de salud de referencia)
  10. OSI Alto Deba (Hospital Alto Deba y centros de salud de referencia)
  11. Subcomarca Tolosaldea - Clínica La Asunción

Cada Microsistema ha diseñado su propio plan de intervención poblacional para la mejora de la atención a pacientes pluripatológicos y a pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), insuficiencia cardíaca (IC) y diabetes melitos tipo II con un determinado número de hospitalizaciones y visitas a los servicios de Urgencias en los últimos años.

En total, 11 planes de intervención poblacional -todos ellos ya en fase de desarrollo- con una población diana de 51.412 pacientes distribuidos así:

  • 6.930 pluripatológicos.
  • 9.435 con EPOC.
  • 12.916 con IC.
  • 22.131 con diabetes.

Cada plan de intervención local:

  • Nace del conocimiento de las personas a las que hay que prestar cuidados, su nivel de riesgo y sus necesidades.
  • Define rutas asistenciales concretas y genera elementos de coordinación entre niveles asistenciales para una creciente continuidad de cuidados.
  • Ofrece planes de cuidados adaptados a las necesidades y nivel de riesgo de cada paciente.
  • Contempla la evaluación continua y seguimiento de resultados en salud y eficiencia.
  • Condiciona la financiación al cumplimiento de objetivos, en concreto el 2% del presupuesto de cada Organización de Servicios a través del contrato programa.   El porcentaje sujeto a resultados será del 5% en 2013 y del 20% en 2014.
    • El ahorro estimado en el presente ejercicio, en términos de eficiencia, será de 20 millones de euros, frente a los 58 previstos para el próximo ejercicio y los 119 de 2014.
  • Están enmarcados en la Estrategia para afrontar el reto de la cronicidad en Euskadi. Cada plan de intervención poblacional parte del preciso conocimiento de la salud y nivel de riesgo de su población de referencia (estratificación) e incorpora las figuras del paciente activo, mejora la coordinación entre niveles asistenciales (AP-AE) fomenta el desarrollo de nuevos roles de enfermería, favorece la culminación de proyectos de innovación bottom-up...

Los objetivos que se persiguen con la creación de microsistemas y el desarrollo de planes de intervención poblacional son, fundamentalmente: 

  1. La mejora del estado general de salud del paciente -reducción del número de hospitalizaciones y de visitas a los servicios de Urgencias- fomentando la co-responsabilidad en la gestión de la enfermedad y propiciando una creciente continuidad de cuidados.
  2. Garantizar la sostenibilidad del sistema (ahorro derivado de una creciente eficiencia) gracias, entre otras cosas, a un mejor aprovechamiento de los recursos existentes, tanto materiales como humanos.

"Plan del Área local de Bilbao"

Comarca Bilbao - Hospital de Basurto - Hospital Santa Marina

Hace aproximadamente un año que el Hospital de Santa Marina, la Comarca Bilbao, y el Hospital de Basurto, acompañados por la Dirección Territorial de Bizkaia, recogieron el reto que les propuso la Consejería de Sanidad y Consumo del Gobierno Vasco para configurar el Área Local de Bilbao, cuyo objetivo es la trasformación del modelo asistencial que ofrecen a la ciudadanía de Bilbao.

En este plazo se han diseñado planes de interacción e integración que permitirán prestar, en el Área Local de Bilbao, la atención más adecuada a los pacientes crónicos complejos (pluripatológicos, EPOC, IC, diabetes) y, al mismo tiempo, reforzar e intensificar actuaciones para la prevención y promoción de la salud de su población de referencia.

Estos planes se han reunido en una actuación coordinada denominada "Plan del Área Local de Bilbao", cuyos objetivos para 2012-2013 son:

  • Atención específica para ~1.000 pacientes pluripatológicos, basada en la identificación de los cuidados personalizados para estos pacientes y su coordinación en las tres organizaciones.
    • Se basa en la tele-monitorización, en nuevos roles de enfermería y en un modelo de hospitalización de subagudos. 
  • Integración de la gestión de ~15.000 pacientes frágiles y afectados por las principales patologías, mediante la creación de vías clínicas compartidas entre atención primaria y especializada y el lanzamiento de programas comunes de auto-cuidado para todos los niveles asistenciales. 
    • Se están habilitando protocolos clínicos de integración entre atención primaria y especializada (especialmente sobre IC, EPOC y DM), con énfasis en pacientes prioritarios y polimedicados, además de programas de rehabilitación cardiaca.
    • Los programas de autogestión se difunden mediante talleres grupales, coordinación con asociaciones de pacientes y vías digitales (Webs, redes sociales)
  • Intervenciones sobre ~300.000 ciudadanos para la prevención y promoción de la salud, con énfasis en la obesidad, tabaquismo, diabetes y cáncer.
    • Se están desarrollando mediante cribados, sistemas de detección, unidades de deshabituación, etc., además del despliegue del proyecto "Prescribe Vida Saludable".
Un comentario
  • @juanrodricarre
    28 de mayo de 2012

    Comentario de Twitter:
    Aprendamos rapido de los que saben hacer bien su trabajo http://t.co/ZHfSahOE

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Cargos asistentes al acto
(IX legislatura 2009 - 2012)
Otros invitados
  • Consejero de Sanidad y Consumo, Julen Ballestero, Director Gerente del H.U.Basurto, Marbella García, Directora Gerente del Hospital Santa Marina, Jesús Larrañaga, Director Gerente Comarca Bilbao